諸手続・様式ダウンロード

各種申込やお届けは、以下の方法でお手続きください。

  1. このページのPDFから用紙を印刷または全会員配布の「様式集」からコピーをとり、必要事項を記入する。
  2. 当センターへFAXまたは郵送にて提出する。
    FAX:
    076-234-7810
    郵送:
    〒920-0022 金沢市北安江3丁目2番20号 金沢勤労者プラザ1階
    公益財団法人 金沢勤労者福祉サービスセンター あて

※このページ内の様式は全て会員・会員事業所専用です。
新規入会をご希望の場合は当センターまでご連絡ください。詳細は入会手続へ。

サービス利用

【会員からのお申し込み】

利用補助券申込書(会員用)(PDF:77KB)

利用補助券申込フォームからもお申し込み可

助成金請求書(会員用)(PDF:72KB)
カルチャー・スポーツスクール受講料助成金請求書(PDF:80KB)
イベント参加申込書(PDF:69KB)

【事業所からのお申し込み】

給付金請求書(PDF:101KB)
利用補助券申込書(事業所用)(PDF:75KB)
助成金請求書(事業所用)(PDF:77KB)
定期健康診断・人間ドック等受診料助成金対象者名簿(PDF:93KB)

入会・退会・変更

会員用入会申込書(PDF:90KB) すでに当センターに入会している事業所で、新たな会員を追加される場合は、会員1人につき1部提出してください。
入会は毎月1日となり、入会希望月の前月末日までに提出していただく必要がありますが、余裕をもって、前月25日頃までにご提出くださいますよう、ご協力をお願いします。
退会届(会員用)(PDF:75KB) 退会する場合は、退会希望月の末日までに提出してください。退会届を受理した月の末日にて退会となります。
ご提出が遅れますと、翌月の退会となり、その月分の会費が発生しますのでご注意ください。
退会後、「退会承認書」を発行します。会員証は当センターに返却してください。

※事業所退会を希望される場合は、様式が異なりますのでご連絡ください。

変更届(事業所・会員共通)
(PDF:78KB)

変更届記入例(PDF:91KB)

次の事項に変更があった場合は提出してください。

  1. 事業所代表者名
  2. 事業所名・所在地・電話番号・FAX番号
  3. 会費振替口座の口座名義
    (名義以外の変更があった場合は「口座振替依頼書」のご提出が必要となりますので、ご連絡ください。)
  4. 会員の氏名・住所・電話番号
  5. 会員の登録家族(追加・削除)

※4・5の事項について、慶弔給付の請求書で変更内容が明らかな場合は、提出する必要はありません。

その他

事業所紹介カード(PDF:61KB) 当センターへの加入にご興味のあるお知り合いの事業所がいらっしゃればご提出いただくか、当センターまで直接お電話ください。
ご紹介いただいた事業所が後日入会された場合、ご紹介くださった会員様に謝礼として、新規入会者1名につき500円(入会1事業所につき2万円まで)をお支払いします。

※事前のご紹介がない場合、謝礼のお支払いはできませんのでご了承ください。

パンフレット(PDF:2.3MB) 主なサービスの概要、加入のメリット等が記載されています。

会員証およびガイドブックの再交付

紛失や氏名変更の場合は再交付します。紛失の場合は実費弁償額が必要となります。

※「く~ぽんBOOK」の再交付はいたしません。紛失・破損等されないようご注意ください。

再交付物 理由 実費弁償額 再交付場所 方法
会員証 紛失等 200円 当センター窓口 印鑑もしくは身分証明書(免許証、保険証)をお持ちください。

※会員ご本人がお越しになれない場合は、当センターまで事前にお問い合せください。

結婚による氏名変更
(結婚祝金対象者)
無料 当センターから郵送
(来訪不要)
「給付金請求書」にて結婚祝金を請求する際、新会員証送付先の欄に○をつけてください。
(FAXまたは郵送)
上記以外の氏名変更 「変更届」を提出してください。
(FAXまたは郵送)
ガイドブック 紛失等 200円 当センター窓口 会員証をお持ちください。
(なお、「様式集」掲載の書類は、このページから印刷できます。)
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