利用補助券申込

以下は、通信欄以外全て必須項目となります。

• お申込ができるのは、申込をする会員とその登録家族の分に限るものとし、 他の会員やその登録家族の利用補助券を申込むことはできません。
• お申込内容に確認事項がある場合や、年度内利用限度を超える枚数をお申込みである場合等につきましては、お申込受付後に当センターからご連絡をさせていただきます。
• お届けには2日～1週間かかります。あらかじめご了承ください。
• お客様からの個人情報は厳重に取り扱い、プライバシー保護に努めております。

必要な補助券の種類をチェック（）してください。利用店名等はガイドブックまたは会報「ゆとりんぐ」をご参照ください。

※サービス提供方法変更に伴い、補助券種類から「映画鑑賞」および「スポーツ施設」を削除しました。令和7年4月1日以降は、毎年3月末に配布される「＜～ぽんBOOK」内の「映画く～ぽん」および「スポーツ＆プール＜～ぽん」をご利用ください。

補助券種類	利用店名等	年度内利用限度
ゴルフ場		会員3枚
バス回数券・アイカ		会員登録家族 合わせて3枚
旅行代理店・ 指定宿泊施設	宿泊日程 月 日～ 月 日（ 泊）	会員登録家族 それぞれ3泊分 （全宿泊助成通算で）
グルメ指定店		会員登録家族 それぞれ3枚
その他

利用者名 会員 または 登録家族	年齢	会員との 続柄	上記に（）を付けた補助券の枚（泊）数をご入力ください。
			ゴルフ	バス	宿泊	グルメ	その他
		選択 本人 配偶者 子 親 --------- 同伴者
エラーメッセージエリア
		選択 本人 配偶者 子 親 --------- 同伴者
エラーメッセージエリア
		選択 本人 配偶者 子 親 --------- 同伴者
エラーメッセージエリア
		選択 本人 配偶者 子 親 --------- 同伴者
エラーメッセージエリア
		選択 本人 配偶者 子 親 --------- 同伴者
エラーメッセージエリア
		選択 本人 配偶者 子 親 --------- 同伴者
エラーメッセージエリア
合計枚（泊）数			枚	枚	泊	枚	枚

通信欄

以下の内容でよろしければ [送信する] ボタンを押して送信してください。

利用補助券のお申込を受け付けました。
お申込内容の確認メールを送信しましたのでご確認ください。

受取方法で「センター窓口」を希望された場合は、受取時に必ず会員証をお持ちください。
会員証をお忘れの場合は、お渡しできませんので、予めご了承ください。
また受取時に、他の会員やその登録家族の利用補助券の受取を併せて希望される場合は、
その会員の会員証をお持ちいただく必要があります。

なお、お申込内容に確認事項がある場合や、
年度内利用限度を超える枚数をお申込である場合等につきましては、
お申込受付後に当センターからご連絡をさせていただきます。

ご利用ありがとうございました。